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NOME DO EMPREGADO: _____________________________________________
CTPS __________________ SÉRIE ___________

EMPREGADOR ___________________________________________
ENDEREÇO: ______________________________________________

( ) Opto pelo Vale-Transporte
( ) Não Opto pelo Vale-Transporte

Nos termos do artigo 7 do Decreto 95.247/1987, solicito receber o Vale-Transporte e comprometo-me:

a) a utilizá-lo exclusivamente para meu efetivo deslocamento residência-trabalho e vice-versa;
b) a renovar anualmente ou sempre que ocorrer alteração em meu endereço residencial ou dos serviços e meios de transporte mais adequados ao meu deslocamento residência-trabalho e vice-versa;
c) autorizo a descontar até 6% (seis por cento) do meu salário básico mensal para concorrer ao custeio do Vale-Transporte (conforme art. 9 do Decreto 95.247/1987);
d) declaro estar ciente que a declaração falsa ou o uso indevido do Vale-Transporte constituem falta grave, conforme parágrafo 3 do art. 7 do Decreto 95.247/1987).

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Minha residência atual é:
Rua/Av. _____________________________ Número: ____ Complemento: _________
Bairro: ______________________________ Cidade: ______________ UF: ________

Meio de transporte:
1) Residência-Trabalho:
Tipo: ___________ Empresa Transportadora: ______________ Tarifa atual R$ _______
Tipo: ___________ Empresa Transportadora: ______________ Tarifa atual R$ _______
2) Trabalho-Residência:
Tipo: ___________ Empresa Transportadora: ______________ Tarifa atual R$ _______
Tipo: ___________ Empresa Transportadora: ______________ Tarifa atual R$ _______

Local e data: ______________________, ____ de _____________ de ________

__________________________________
Assinatura do Empregado

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